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营养支持小组工作成效

  营养支持小组工作成效


  3.1参与HSCT儿童营养管理工作自2017年HSCT儿童营养支持小组成立以来,参与了52例HSCT儿童的营养管理工作。


  52例HSCT患儿中,移植前存在低营养风险28例,中营养风险18例,高营养风险6例;移植前存在营养不良20例,包括轻度营养不良9例、中度营养不良5例、重度营养不良3例、肥胖2例、超重1例。


  所有52例患儿均进行了移植期间膳食指导、个体化营养目标制定,并为其提供无菌饮食。


  对存在高营养风险和营养不良HSCT儿童进行了营养会诊查房共30例,肠内营养支持23例,肠外营养支持28例,同时对出院患儿进行营养指导。


  3.2规范HSCT儿童营养管理工作营养支持小组制定适合HSCT儿童营养支持的方案、流程、制度,设计了规范的营养评估单、肠外营养配方单、营养监测单等,为需要肠内或肠外营养支持的HSCT儿童提供相对规范的营养支持。


  3.3提高医护人员及患儿家长对营养支持重要性的认识通过HSCT儿童营养支持的培训、定期线上及线下讲座,提高了医护人员对移植期间营养管理的重视;通过对家长的营养宣教与指导工作,提高了家长对移植期间营养支持重要性的认识,纠正家长对HSCT儿童饮食盲目相信偏方等问题。


  4讨论血液肿瘤患儿初诊及治疗过程中营养不良发生率波动在8%-50%,血液肿瘤患儿自身代谢及移植前后的化疗、放疗等治疗,都可以影响患儿的营养状况。


  研究表明,住院患者营养不良发生率与缺乏有效的营养风险筛查及营养支持不足有关,对患儿进行有效营养管理可降低营养不良发生率,提高患儿的生存质量[5]。


  营养支持小组成立有利于医院规范患儿临床营养管理,为其制定合理的营养支持方案,保障营养支持的安全规范的实施。


  目前没有专门针对HSCT儿童的营养指南、营养风险筛查工具。


  临床常用的营养风险筛查工具包括儿童营养筛查工具(STAMP),营养状态和生长发育风险筛查工具(STRONGkids),儿童主观整体营养评估工具(SGNA)等。


  其中SGNA是最接近临床应用的“金标准”,但实施起来较为复杂,不能迅速、简单地评估移植患儿HSCT儿童的营养风险。


  2015年AlexiaJ等人针对儿童肿瘤病人提出了肿瘤儿童营养风险筛查工具(screeningtoolforchildhoodcan⁃cer,SCAN)[6],国内尚未进行其灵敏度及特异性的研究,因而未在国内推广。


  STRONGkids是2010年由Hulst等人提出的营养风险筛查方法[7],易操作执行,入院时即可完成,易于判断评分,患儿依从性较好,所以作者选用STRONGkids作为HSCT儿童的营养风险筛查工具。


  美国肠外肠内营养学会及欧洲肠外肠内营养学会都指出,接受造血干细胞移植患儿均存在着营养风险,应该对所有接受移植的患儿进行营养风险筛查,并进一步评估营养状况[8,9]。


  全面的营养状况评估是制定营养支持方案的前提,可概括为“ACD⁃BE”,“A”为人体测量,“C”为临床表现,“D”为膳食分析,“B”为实验室或生化检测,“E”为环境和家庭因素。


  人体测量包括身高、体重,2岁以下儿童测量头围;在患儿具有水肿、脱水或者实体肿瘤较大的情况下,体重并不能精确地反映营养状况,可通过连续测量中上臂围及皮褶厚度评估骨骼肌及皮下脂肪消耗情况。


  临床表现包括疾病史、用药史、消化道症状等;膳食分析包括患儿营养摄入的能量、三大营养物质比例、微量营养素等;实验室检测指标包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、肌酐、胆红素等;环境家庭因素常需考虑其生活饮食习惯、经济状况等。


  移植前,造血干细胞移植患儿即具有较高的营养风险及营养不良发生率,影响治疗效果及生存率,因此营养支持小组应早期开始实施并动态监测营养风险。


  移植后,由于各种原因导致患儿口腔黏膜炎、恶心、腹泻等,影响患儿营养摄入、营养风险更大、营养状况继续受损,应该密切连续监测患儿营养状况,及早进行营养支持干预。


  根据石汉平教授提出的营养不良“五阶梯”疗法[10],如果饮食摄入不足,首先选择营养教育,然后依次向上选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养,最后选择全肠外营养。


  移植过程中因伴有中性粒细胞缺乏,因此无菌饮食是必备的。


  参照欧洲肠外肠内营养指南建议,当下一阶梯支持方案不能满足60%目标能量需求3~5天时,应该选择上一阶梯,从而尽量避免患儿营养状况的下降或恶化。


  由于HSCT儿童营养不良发生率高,营养不良和临床预后呈负相关,设立营养支持小组具有重要的意义。


  我院造血干细胞营养支持小组成立3年余,不断学习实践营养支持理论,优化营养支持方案,为HSCT儿童提供安全有效的膳食、肠内或肠外营养支持,改善疾病预后,提高患儿生存质量。


  虽然我院HSCT儿童规范化营养管理工作初见成效,许多问题值得进一步的研究。


  如SCAN量表是否适用国内HSCT儿童,需要进一步的验证;HSCT儿童食欲欠佳、对肠内营养配方的口味接受程度不同,需要在改变食物、肠内制剂的颜色、味道、质地方面做出改进;目前的HSCT儿童营养管理中对微量营养素关注不足,需要进一步加强监测。