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HSCT儿童的营养管理流程

  HSCT儿童的营养管理流程


  2.1HSCT儿童的营养风险筛查和营养状况评估营养管理的第一步是营养风险筛查。


  我院目前选用的营养风险筛查工具是营养状态和生长发育风险筛查工具(screeningtoolriskonnutritionalstatusandgrowth,STRONGkids),由疾病严重程度、主观临床评估、食物摄入、体质量减轻4个部分构成,由营养师在患儿移植前及移植后每周进行评估。


  其中主观临床评分0-1分,体质量下降或不增0-1分,食物摄入或丢失0-1分,疾病严重程度0-2分;总评分0-1分为低度营养风险,2-3分为中度营养风险,4-5分为高度营养风险。


  低度营养风险不需要进行营养支持,但需每周监测体重及营养风险,中度营养风险需进行营养干预,必要时营养医师会诊;高营养风险须请营养医师会诊,以进一步个性化营养评估、营养干预与支持。


  HSCT儿童营养状况评估,包括临床表现、人体测量、膳食分析和实验室检测等。


  体格测量包括身高、体重、中上臂围、肱三头肌皮褶厚度,2岁以下儿童测量头围。


  0-5岁儿童采用WHOAnthro软件计算年龄別体重标准差(WAZ)值,大于5岁儿童采用WHOAnthroPlus软件计算年龄別BMI标准差(BMI Z)值;根据世界卫生组织儿童及青少年生长发育标准2006版(WHO2006)评定HSCT儿童营养状况。


  HSCT儿童入移植前及移植后每周采用食物频率法记录24小时饮食情况,以了解患儿营养摄入状况。


  实验室营养指标监测包括HSCT儿童入移植前及移植后血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、肌酐、胆红素等水平。


  2.2HSCT儿童的营养支持2.2.1营养会诊及查房。


  对于筛查和评估发现的营养不良及高营养风险儿童,血液科主治医师向营养科发送会诊。


  营养科医师根据患儿临床病情和营养状况制定个性化营养支持方案,并定期查房,了解营养方案实施情况以合理调整营养支持方案。


  2.2.2营养支持方案的实施。


  (1)膳食支持。


  HSCT儿童移植后伴有中性粒细胞缺乏,因此移植后无菌饮食是必备的。


  营养师在造血干细胞儿童移植前进行饮食宣教,指导移植期间避免食用未经消毒的乳制品、新鲜水果及蔬菜、速食肉类及沙拉、未煮熟的肉禽蛋类、鱼及海鲜等;并按患儿营养评估情况制定个体化营养摄入目标,包括每日总能量和蛋白质、碳水化合物、脂类的比例。


  营养师全程监管无菌饮食制作、运输过程,确保移植期间饮食的安全。


  (2)肠内营养支持。


  当HSCT患儿因食欲欠佳、胃肠道症状明显、口腔黏膜炎等情况影响进食,导致实际营养摄入低于目标值60%时,在排除肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐等肠内营养禁忌症情况下,启动肠内营养支持。


  途径包括口服或者管饲途径,预计肠内营养支持时间<6周者,根据消化道功能选用鼻胃管或鼻空肠营养管方式,预计肠内营养支持时间超过6周者选用胃或肠造瘘方式。


  患儿胃肠道功能正常时,选用普通配方肠内营养制剂,液体量受限患儿选用高卡配方粉,胃肠道功能障碍患儿选择深度水解或肽类配方。


  肠内营养支持期间,监测有无呕吐、腹泻、腹胀等消化道并发症及导管移位、感染等并发症,及时处理、相应调整肠内营养支持方案。


  (3)肠外营养支持。


  当HSCT患儿存在肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐等肠内营养禁忌症时,启动全肠外营养;或因胃肠道功能障碍致肠内营养供给不足营养摄入目标值60%时,给予部分肠外营养支持。


  预计肠外营养支持时间<2周的HSCT患儿通过外周静脉输注,>2周需中心静脉置管。


  肠外营养支持期间,根据胃肠道功能恢复情况,逐渐增加肠内营养。


  肠外营养支持期间,监测并发症,包括静脉导管相关性感染、肝细胞损伤、高血糖、液体过量及代谢紊乱等,根据患儿临床表现、体重情况及有无并发症等及时调整肠外营养配方。


  2.2.3移植相关并发症的营养管理策略。


  HSCT儿童常见并发症有口腔黏膜炎,移植物抗宿主病等,这些并发症可直接或间接影响患儿的营养状况,需要营养支持小组成员共同进行管理。


  (1)口腔黏膜炎。


  接受大剂量化疗的HSCT口腔黏膜炎的发生率可达100%,重度口腔黏膜炎需要静脉麻醉剂减轻疼痛,肠外静脉营养支持。


  轻中度口腔黏膜炎可以通过改变食物性状、温度等提高经口摄入量,必要时鼻饲进行肠内营养支持。


  (2)移植物抗宿主病。


  移植物抗宿主病(graftversushostdisease,GVHD)是由免疫反应引起,是影响营养摄入吸收的最严重并发症。


  胃肠道GVHD主要表现为恶心、呕吐、腹痛、分泌性腹泻等,在患儿腹痛明显、呕吐严重、大量水样腹泻时应禁食,给予全肠外营养支持,在腹泻量<500ml/d可逐渐引入肠内营养,从深度水解逐渐过渡至整蛋白配方。


  2.3定期复测及出院随访低营养风险、无营养不良HSCT儿童每周监测体格指标、膳食摄入及营养风险,营养不良及高风险HSCT患儿均应制定个性化随访方案。


  营养风险下降、营养状况改善后停止营养支持,继续监测体格指标、膳食摄入及营养风险。


  营养状况未改善则再次营养评估调整营养支持方案。


  出院后定期微信、电话随访及门诊随诊,监督并记录患儿及家长对合理饮食的执行及家中体格指标监测。